Quote Forms

ON THE COAST INSURANCE AUTO QUOTE SJEET

NAME OR NAMES OF ALL DRIVERS IN THE HOUSEHOLD:                    SINGLE/MARRIED:                                                                                                                                                                                                                             


DATE OF BIRTH(S):   ___________________________________      __________________________________    __________________________________                                                                                                                                                                                                                                                                      
DRIVERS LICENSE#:   ___________________________________ OR ID#____________________________________                                                                                                               
ADDRESS WHERE VEHICLE IS PARKED:                                  PHONE #                                                                                                                                                                                                  
          DO YOU WANT:  LIABILITY ONLY:              LIABILITY WITH UNINSURED AND MEDICAL:         FULL COVERAGE:          FULL COVERAGE WITH TOWING & RENTAL:                                                                                                                                                                                                                   
DO YOU CURRENTLY HAVE INSURANCE? IF SO HOW LONG HAVE YOU BEEN INSURED WITH NO LAPSE?_______________________CURRENT EXPIRATION DATE:_____________   
                                       HAVE YOU HAD ANY TICKETS OR ACCIDENTS IN THE LAST 3 YEARS REGARDLESS OF FAULT?_______________                                                                                                          
DO YOU OWN YOUR ON HOME OR DO YOU RENT?       IF YOU OWN ARE THE TAXES IN YOUR NAME?                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                YEAR:           MAKE:              MODEL:                        VIN#                                                                                                                                                                                       


                                                                                                                                                                              
 IS THERE A LIENHOLDER?                                                                                                                                                                                                                                                     
DO YOU DRIVE THE VEHICLE IN THE COURSE OF YOUR EMPLOYMENT?                                                                                                                                                                                 
DO YOU HAVE ANY CRIMINAL BACKGROUND? SOME COMPANIES DO RUN THIS REPORT                                                                                                                                                                    
                                                                                                  HOW DID YOU HEAR ABOUT MY AGENCY?